Plausibilitätsprüfung

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) hat als „Abrechnungsstelle“ die Verantwortung, die Plausibilität der Abrechnungen bezogen auf den jeweiligen Leistungserbringer zu prüfen, einschließlich der abgerechneten Sachkosten für POC-Antigen-Tests und Antigen-Tests zur Eigenanwendung gemäß § 11 TestV. Die KVen sind nach § 7 TestV dazu verpflichtet, stichprobenartig, das heißt ohne besonderen Anlass, 2 % aller Abrechnungen zu überprüfen. Bei Auffälligkeiten erfolgt eine eingehendere Prüfung der ordnungsgemäßen Durchführung und Abrechnung der Testungen unter Berücksichtigung der lokalen Dokumentation. In diesem Zusammenhang sind die Leistungserbringer verpflichtet, der KV auf Anfrage alle erforderlichen Auskünfte zu geben und Dokumentationen zur Verfügung zu stellen. Dazu gehört insbesondere die Auftrags- und Leistungsdokumentation gemäß § 7 Abs. 5 TestV. Siehe vertiefend unsere weiteren Beiträge.

Regress

Falls die Vergütung bereits an den Leistungserbringer ausgezahlt wurde und im Rahmen der Plausibilitätsprüfung festgestellt wird, dass die Vergütung zu Unrecht gewährt wurde, ist der Leistungserbringer verpflichtet, diese an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zurückzuerstatten. Die KV macht ihre Rückzahlungsansprüche durch Bescheid geltend oder verrechnet den Rückerstattungsbetrag mit weiteren Forderungen der Leistungserbringer. Die Durchsetzung des Rückforderungsbescheids erfolgt im Falle der Nichtzahlung durch den Leistungserbringer durch Vollstreckung.

Der Betroffene kann gegen den Bescheid zunächst Widerspruch bei der KV einlegen. Über den Widerspruch entscheidet der Widerspruchsausschuss mittels eines Widerspruchsbescheids. Sollte die Prüfung ergeben, dass der Widerspruch zulässig und begründet ist, wird eine Abhilfeentscheidung zugunsten des Betroffenen getroffen. Falls dem Widerspruch nicht stattgegeben wird, steht dem Betroffenen der Klageweg zum Sozialgericht offen. Beide Rechtsmittel (Widerspruch und Klage) haben keine aufschiebende Wirkung. Das bedeutet, dass die Entscheidung der KV während des Widerspruchs- oder Klageverfahrens rechtswirksam ist und die Rückforderungsansprüche fällig bleiben, sodass gegebenenfalls einstweiliger Rechtsschutz beantragt werden muss. Siehe vertiefend unsere weiteren Beiträge.

Straftaten und Ordnungswidrigkeiten

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) informiert unverzüglich die bei ihr eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten gemäß „§ 81 a SGB V – Stelle“, sobald die Prüfung ergibt, dass ein Einbehalt oder eine Rückforderung der Vergütung beschlossen werden muss und ein Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, insbesondere ein Vertrags(zahn)arzt.

Des Weiteren ist die KV dazu verpflichtet, die Staatsanwaltschaft zu informieren, wenn aus der Prüfung ein Verdacht auf strafbare Handlungen hervorgeht (vgl. § 7 a Abs. 4 TestV). Das „Unterrichtungsschreiben“ der KV führt in der Regel dazu, dass die Staatsanwaltschaft ein Ermittlungsverfahren gegen den Leistungserbringer (oder bei einer juristischen Person gegen den verantwortlichen Geschäftsführer, Vorstand, Gesellschafter, Praxisinhaber, Laborleiter usw.) wegen des Verdachts des Abrechnungsbetrugs einleitet. Die Ermittlungen werden in der Regel von spezialisierten Schwerpunktstaatsanwaltschaften durchgeführt, wie z.B. der „Bayerischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen“ (ZKG) bei der Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg. Oft erfährt der betroffene Leistungserbringer erst während einer Durchsuchung seiner Praxis- oder Geschäftsräume durch Polizei oder Staatsanwaltschaft von dem gegen ihn eingeleiteten Ermittlungsverfahren, das darauf abzielt, belastende Dokumente und andere Beweismittel zu sichern oder Zeugen vor Ort zu befragen. In dieser Situation sollte der Beschuldigte keine Aussage zur Sache machen, sondern zunächst über einen Rechtsanwalt Einsicht in die Ermittlungsakte nehmen und sich dann möglicherweise schriftlich zu den Vorwürfen und zum Umfang des Abrechnungsbetrugs äußern. Das Ziel der Stellungnahme an die Staatsanwaltschaft könnte beispielsweise sein, herauszustellen, dass allein eine objektiv fehlerhafte Abrechnung nicht zwangsläufig den Schluss auf vorsätzlichen Abrechnungsbetrug zulässt. Siehe vertiefend unsere weiteren Beiträge.

Im Falle strafrechtlicher Verfahren stehen wir Ihnen zur Seite, begleiten bei polizeilichen Durchsuchungen und sorgen für eine kompetente Verteidigung. Siehe vertiefend zu unserer Unterstützung und Verteidigung in Strafverfahren sowie Ordnungswidrigkeitsverfahren unsere Kompetenzen im Medizinstrafrecht.

Vergütung

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) ist befugt, während der laufenden Plausibilitätsprüfung die Auszahlung der Vergütung auszusetzen. Da es keine festgelegten zeitlichen Grenzen für die Durchführung und den Abschluss des Prüfverfahrens gibt, ist auch die Dauer der Zurückhaltung der Vergütung ungewiss. Die Unterbrechung der Vergütungszahlungen und der Erstattung der angefallenen Sachkosten für eine unbestimmte Zeit kann zu finanziellen Problemen für den Leistungserbringer führen. Daher führen wir für Sie Verhandlungen mit der KV auf allen Ebenen und erwirken gegebenenfalls im Rahmen eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens vor dem Verwaltugnsgericht die vorläufige Auszahlung. Siehe vertiefend unsere weiteren Beiträge.